Siete pregati di rispondere a ogni domanda chio vuoto accanto alla risposta pertinente. Se non comprendete la domanda o essa non è rilevante per la vostra esperienza, selezionate “Non lo so” oppure “Non applicabile”. Per cancellare i dati immessi nel modulo e ricominciare fate clic sul pulsante “Ripristina”. Vi informiamo che le vostre risposte saranno usate per migliorare il servizio e rimarranno riservate.

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Spanish, Russan, Italian, Hatian-Creole, Korean, Mandarin, Arabic

Data del servizio enter as: MM/DD/YYYY

Ora del servizio
12:00 AM 1:00 AM 2:00 AM 3:00 AM 4:00 AM 5:00 AM 6:00 AM 7:00 AM 8:00 AM 9:00 AM 10:00 AM 11:00 AM 12:00 PM 1:00 PM 2:00 PM 3:00 PM 4:00 PM 5:00 PM 6:00 PM 7:00 PM 8:00 PM 9:00 PM 10:00 PM 11:00 PM

Quartiere del servizio
Select Bronx Brooklyn Manhattan Queens Staten Island

Come siete venuti a conoscenza di questo questionario?
Evento della comunità
3-1-1
Uso recente del  9-1-1
Ricerca in Internet
Altro

Chi ha chiamato il 9-1-1?
Io
Un membro della famiglia
Amico/Vicino di casa
Altro

Quale ambulanza è arrivata presso la vostra sede?
FDNY
L’ambulanza che presta servizio presso l’ospedale
Dei volontari della comunità
Altro
Non lo so

Il personale dell’ambulanza era gentile e rispettoso?
Concordo fermamente
Concordo
Non concordo
Decisamente non concordo
Non applicabile

Siete stati (o il paziente) trasportati all’ospedale di vostra scelta?
Sì
No
Non lo so
Non sono mai andato all’ospedale

Siete soddisfatti per come il personale dell’ambulanza ha capito e trattato la malattia/infortunio?
Molto soddisfatto
Soddisfatto
Né soddisfatto né insoddisfatto
Insoddisfatto
Molto insoddisfatto
Non lo so

Quale è il vostro livello di soddisfazione rispetto alla nostra capacità di comunicare con voi nella lingua pertinente?
Molto soddisfatto
Soddisfatto
Né soddisfatto né insoddisfatto
Insoddisfatto
Molto insoddisfatto
Non lo so
Non applicabile

È stato usato un servizio di traduzioni per semplificare la comunicazione?
Sì
No
Non lo so

Quante volte voi (il paziente) avete usato il servizio dell’ambulanza (negli ultimi 12 mesi)?
Una volta
Dalle 2 alle 5 volte
Più di 5 volte
Non lo so
Non applicabile

Genere (del paziente)
Maschile
Femminile

Siete pregati di indicare la fascia di età alla quale voi (il paziente) appartenete
0 - 18
19 - 45
46 - 64
65 - più anziano

Non inviate lo stesso messaggio più di una volta; questo potrebbe ritardare l’elaborazione.